2024年1月5日12時(shí)許，遼寧泓吉鋼結(jié)構(gòu)門窗有限公司對(duì)凌源市成悅婚禮策劃工作室婚宴禮堂B廳3樓進(jìn)行安裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，凌源市人民政府于1月5日成立了遼寧泓吉鋼結(jié)構(gòu)門窗有限公司“1.5”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”），調(diào)查組由應(yīng)急局牽頭，公安局、總工會(huì)、住建局等部門的相關(guān)人員，并邀請(qǐng)凌源市紀(jì)委監(jiān)察委派員參加，組織開展事故調(diào)查工作。
調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家技術(shù)分析和公安機(jī)關(guān)偵查,排除了人為破壞、自然災(zāi)害等因素引發(fā)事故的可能。事故調(diào)查組認(rèn)定,遼寧泓吉鋼結(jié)構(gòu)門窗有限公司“1.5”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.遼寧泓吉鋼結(jié)構(gòu)門窗有限公司，（以下簡(jiǎn)稱泓吉門窗公司），公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：霍某某，注冊(cè)資本：人民幣伍佰萬元整，成立日期：自2023年04月13日，住所：遼寧省朝陽市凌源市紅山街道辦公樓西側(cè)，經(jīng)營(yíng)范圍中許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工......（依法經(jīng)營(yíng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開發(fā)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
2.凌源市成悅婚禮策劃工作室，（以下簡(jiǎn)稱成悅婚禮工作室）類型：個(gè)體工商戶,經(jīng)營(yíng)者：劉某某，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，住所：遼寧省朝陽市凌源市東城街道高杖子村，注冊(cè)日期：2019年11月08日，經(jīng)營(yíng)范圍：婚慶會(huì)務(wù)......（依法經(jīng)營(yíng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。
（二）成悅婚禮工作室宴會(huì)廳項(xiàng)目情況
1.項(xiàng)目概況
2023年12月中旬成悅婚禮工作室因業(yè)務(wù)的需要，決定將婚宴禮堂B廳3樓東北角的禮堂吊燈、裝飾布、花架進(jìn)行改造，面積約160平方米，其中吊燈預(yù)計(jì)安裝4盞，裝飾布預(yù)計(jì)30米，在柱間加裝5根鋼梁31米（2根3.5米、2根6.5米、1根11米）用于花架的插花基座，工程總造價(jià)約9萬元。
2.合同簽訂情況
2023年12月13日成悅婚禮工作室和泓吉門窗公司簽訂了工程承包合同，合同中明確了由泓吉門窗公司負(fù)責(zé)施工過程中工程材料的采買和人工費(fèi)等事宜，并明確了各自安全生產(chǎn)職責(zé)。
3.起重設(shè)備（手拉葫蘆）情況
2024年1月3日，霍某（泓吉門窗公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）為安裝需要采購了兩臺(tái)型號(hào)為HSZ系列的手拉葫蘆（額定起重量3噸，提升額定高度為6米），其生產(chǎn)廠家為杭州聯(lián)力起重機(jī)械有限公司，并附有產(chǎn)品質(zhì)量合格證。事故發(fā)生在手拉葫蘆（3T）吊裝H型鋼梁過程中。
（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，事故現(xiàn)場(chǎng)位于成悅婚禮工作室婚宴禮堂B廳三樓東北角，宴會(huì)廳共460㎡，其中改造施工面積約160㎡。該施工現(xiàn)場(chǎng)東西兩側(cè)各有1臺(tái)電動(dòng)升降車，兩側(cè)電動(dòng)升降車靠近邊角，間距為6米，西側(cè)電動(dòng)升降車高度為3.16米（護(hù)欄長(zhǎng)1.46米，寬0.6米，護(hù)欄高度為1.1米）；東側(cè)電動(dòng)升降車高度為3.16米（護(hù)欄高度為1.2米，長(zhǎng)0.7米，寬0.5米）。柱間加裝的5根鋼梁，其中11米和2根3.5米已安裝完成，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)東西兩側(cè)墻體在高度為6.5米處分別安裝有型號(hào)為HSZ型3T手拉葫蘆的吊點(diǎn)，吊點(diǎn)罩殼厚度約為5厘米（即吊點(diǎn)與墻體距離），吊點(diǎn)下方有一掉落H型鋼梁（寬0.3米、高0.7米、長(zhǎng)6.5米），重量為1364.5㎏，鋼梁兩側(cè)約10厘米處焊有掛耳，該鋼梁西端砸在地面上，東端砸在東側(cè)升降車上，死者陳某某頭朝南腳朝北跌坐在東側(cè)升降車中。
（四）項(xiàng)目管理情況
發(fā)包單位：成悅婚禮工作室安排薛常勇（成悅婚禮工作室工作人員）專職負(fù)責(zé)泓吉門窗公司施工過程中安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管，日常進(jìn)行了安全檢查，未能發(fā)現(xiàn)存在的事故隱患。
施工單位：泓吉門窗公司施工前未制定吊裝專項(xiàng)施工方案，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施。
（五）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年1月5日7時(shí)30分許，泓吉門窗公司雇用的陳某某（吊裝工）、周某某（吊裝工）、王某（安裝工）、潘某某（安裝工）和霍某陸續(xù)到達(dá)了成悅婚禮工作室婚宴禮堂B廳3樓施工現(xiàn)場(chǎng)，作業(yè)人員周某某、王某、潘某某負(fù)責(zé)搬運(yùn)H型鋼梁，陳某某負(fù)責(zé)手拉葫蘆安裝。待吊裝完2根H型鋼梁（3.5米）后，因施工需要霍某外出去購買所需材料，此時(shí)陳某某對(duì)周某某說：“吊點(diǎn)安裝高了，手拉葫蘆是6米的，不夠長(zhǎng)，我去改動(dòng)一下”，周某某說：“這樣改裝不行，不安全”，陳某某說：“以前也改過，沒事，速度還能快點(diǎn)”，陳某某邊說邊私自將手拉葫蘆原為“U”型狀態(tài)的鏈條拆改為“┃”型狀態(tài)，鏈條末端部穿過專用下鉤后對(duì)折，并緊貼專用下鉤處采用鐵絲捆綁，將下鉤掛在鋼梁掛耳上準(zhǔn)備吊裝H型鋼梁（6.5米），隨即王某和潘某某在西側(cè)升降車上操作手拉葫蘆，陳某某在東側(cè)升降車上操作手拉葫蘆，手拉葫蘆拉著H型鋼梁起升了一段后，即將接近安裝位置時(shí)，潘某某下到地面，準(zhǔn)備用繩子進(jìn)行H型鋼梁矯正，霍某這時(shí)趕回，看見周某某上到了升降車準(zhǔn)備安裝螺絲，12點(diǎn)左右隨著咣當(dāng)一聲，H型鋼梁墜落，周某某西側(cè)這邊H型鋼梁掉在了地上，陳某某在東側(cè)升降車的圍欄里被H型鋼梁砸中，陳某某臉朝北坐在升降車圍欄里，耳朵、嘴和鼻子等部位有血跡，嘴角有傷口。
(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1名作業(yè)人員死亡,事故直接經(jīng)濟(jì)損失約130余萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故應(yīng)急救援情況
發(fā)現(xiàn)陳某某被H型鋼梁砸中后，霍某組織現(xiàn)場(chǎng)施工人員將陳某某救出，平放在地面上，同時(shí)撥打120救援電話。120救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)陳某某已無生命體征，現(xiàn)場(chǎng)人員隨即撥打110報(bào)警。
（二）事故善后處置情況
事故發(fā)生后，霍某立即向霍某某報(bào)告，霍某某隨即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織事故善后處置工作。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)施工人員立即對(duì)陳某某進(jìn)行施救，同時(shí)撥打120救援，救援措施得當(dāng)，未因救援導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
三、事故的原因分析
（一）直接原因
（1）陳某某違反手拉葫蘆使用規(guī)定私自對(duì)外部鏈條進(jìn)行改裝，將絞盤處的固定件打開，將手拉葫蘆“U”型狀態(tài)鏈條拆改為“┃”型狀態(tài)，鏈條末端部穿過專用下鉤后對(duì)折，并緊貼專用下鉤處采用鐵絲捆綁，在吊裝作業(yè)過程中，鐵絲超出受力極限，造成捆綁鐵絲逐漸被拉斷，專用下鉤松脫，被吊鋼梁隨之墜落，砸中下部作業(yè)人員陳某某，是導(dǎo)致本起事故的直接原因之一。
（2）陳某某及其他作業(yè)人員在使用手拉葫蘆過程中，違反了《使用維護(hù)說明書》第7條的要求，在吊裝作業(yè)過程中，站在被吊物下方工作，導(dǎo)致鋼梁意外墜落過程中被砸中，也是導(dǎo)致本起事故的直接原因之一。
《使用維護(hù)說明書》：7.起吊重物時(shí)，嚴(yán)禁人員在重物下做任何工作或行走。
（二）間接原因
1.泓吉門窗公司，無資質(zhì)承攬鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；作業(yè)
前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行專門安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員安全
意識(shí)淡薄，致使作業(yè)時(shí)站在被吊鋼梁下方作業(yè)；施工前未
組織人員制定吊裝專項(xiàng)施工方案，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。
2.成悅婚禮工作室，將鋼結(jié)構(gòu)安裝工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位；督促、檢查本單位施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除作業(yè)人員私自改裝手拉葫蘆，并站在吊物下方作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。
四、責(zé)任單位存在的主要問題
1.泓吉門窗公司，無資質(zhì)承攬鋼結(jié)構(gòu)安裝工程，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定，未組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；違反《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，進(jìn)行吊裝作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。
2.成悅婚禮工作室（個(gè)體），違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定，將鋼梁安裝工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的泓吉門窗公司；違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
五、對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議
（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議
泓吉門窗公司，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十三條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處35萬元罰款。
（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1.陳某某，安裝工，違反《使用維護(hù)說明書》第7條的要求，私自將手拉葫蘆絞盤處的固定件打開，將“U”型手拉葫蘆鏈條拆改為“┃”字形后，在進(jìn)行吊裝作業(yè)過程中，鐵絲捆綁鏈條超出受力極限，造成捆綁鐵絲逐漸被拉斷，被吊鋼梁隨之墜落，砸中下部作業(yè)人員陳某某，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
2.霍某某，泓吉門窗公司法定代表人，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，未督促檢查項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議處以一年年收入百分之四十的罰款。
3.劉某某，成悅婚禮工作室經(jīng)營(yíng)者，違反《安全生產(chǎn)法》二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處以一年年收入百分之四十的罰款。
六、事故防范措施建議
（一）泓吉門窗公司，要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》等國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，依法落實(shí)施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；進(jìn)行吊裝作業(yè)，要制定專項(xiàng)方案，并安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，嚴(yán)查施工現(xiàn)場(chǎng)的違章行為，堅(jiān)決防范遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（二）成悅婚禮工作室，要安排專人嚴(yán)格審查施工單位的資質(zhì)，將安裝工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕此類事故的發(fā)生。
遼寧泓吉鋼結(jié)構(gòu)門窗有限公司“1.5”
一般物體打擊事故調(diào)查組